Vul hieronder in kolom ‘Score’ een getal in op een schaal van 0 – 10.
0 = geen klachten en 10 = erg veel klachten.
Naam: Telefoonnummer: E-mailadres:
Hoe zou je zelf je energieniveau omschrijven (dagdip?)
Voor gebruik producten: Na 4mnd gebruik producten: Na 12mnd gebruik producten: Welke medicatie:
Heb je lichamelijke klachten?
Heb je huid-, haar- of nagel gerelateerde klachten?
Ben je gevoelig voor stress?
Heb je last van hormoongerelateerde klachten zoals, opvliegers, slaapproblemen, neerslachtigheid, huidproblemen?
Ben je snel afgeleid of heb je concentratieproblemen?
