Algemene intake - Anoukcoacht

Persoonsgegevens
Medische informatie
Algemene persoonlijke informatie

Deel 1: Persoonsgegevens

Voor - & achternaam

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoon thuis

Mobiele telefoon

E-mailadres

Geboortedatum

beroep

Medische informatie

Heeft u kinderen? Zo ja, hoeveel kinderen heeft u?

Huisarts

Specialist(en)

Bent u onder behandeling van een alternatieve behandelaar? Zo ja, welke therapie krijgt u?

Gebruikt u medicijnen, voorgeschreven door een arts? Zo ja, welke en waarvoor? (graag duidelijk verwoorden)

Gebruikt u medicijnen voorgeschreven door een alternatieve behandelaar? Zo ja, welke?

Heeft u wel eens antibiotica gebruikt? Wanneer was dat ongeveer?

Zijn er lichamelijke klachten waar u last van heeft?

Mijn klachten zijn begonnen: minder dan 3 maanden geleden (of) 3-9 maanden geleden (of) ruim een jaar geleden

Verergeren uw klachten bij bepaalde activiteiten? Zo ja, bij welke activiteiten vooral? Zo nee, kunt u dat toelichten?

Houden uw klachten geregeld in het weekend aan? Kunt u dit toelichten?

Bent u in verband met uw klachten al eens een of meerdere dagen niet naar het werk gegaan? Zo ja, hoe veel dagen / weken?

Heeft u in verband met uw klachten al eens een behandeling ondergaan? Zo ja, wat voor behandeling?

Fysiotherapie

Manuele Therapie

Psychotherapie

Overig

Algemene persoonlijke informatie

Hoe karakteriseert u zichzelf?

Beschrijf eens een slecht moment uit uw leven (verdriet, verlies of angst) En wanneer was dat?

Kunt / wilt u een gebeurtenis beschrijven die erg bepalend is geweest voor uw leven?

Ervaart u stress? Zoja, hoe gaat u hier mee om?

Slaapt u goed? Kunt u dit beschrijven? Hoe laat naar bed, hoe laat wakker, doorslapen etc

Staat u ’s morgens fit op?

Heeft uw in het verleden een dieet gevolgd of volgt u deze nu nog steeds?

Als u uw gezondheid een cijfer zo geven, wat zou dat dan zijn?

Bent u tevreden met dit cijfer? Zo nee, welk cijfer zou u willen?

Leefstijl

Hoeveel alcohol drinkt u per week? Wat drinkt u voornamelijk?

Welke niet-alcoholische dranken drinkt u en hoeveel per week?

Hoeveel sigaretten rookt u per week?

Hoeveel snoept u gemiddeld per week?

Is er een specifiek voedingsmiddel waar u n niet zonder kan?

Doet u aan lichaamsbeweging? Zo ja, wat doet u?

Hoe ziet in het algemeen uw dagmenu er uit?

Heeft u bepaalde voedingsmiddelen waar u niet tegen kan (intoleranties)

Heeft u last van allergieën? Zo ja, welke?

Waar bakt u uw eten in?

Hoeveel koffie en thee drinkt u gemiddeld per dag? En hoeveel water?

Neemt u supplementen/vitamines? Zo ja, welke zijn dat?

Hoe slaapt u? (Inslapen, doorslapen)

Hoe laat staat u op?

Staat u 's morgens fit op?

Hoe is uw stoelgang?

Eventuele extra informatie